domingo, 9 de febrero de 2014

Respuesta Paliativos.

Por una serie de circunstancias, toca responder unas cuantas preguntas sobre Paliativos. Espero que los clínicos que siguen mi blog estén de acuerdo con las respuestas. Con el aumento de la esperanza de vida y la tecnificación de la salud, cada vez vemos más este tipo de pacientes. Las preguntas son "fáciles" para quien trate con ellos, pero hay matices importantes que merece la pena conocer.


163 (Versión 7): En cuanto a los estertores agónicos (estertores pre mortem) es cierto que:
1. Es una situación bien tolerada por la familia
2. Originan una respiración silenciosa
3. Se tratan con morfina.
4. Se tratan con procinéticos.
5. Se tratan con escopolamina.
RC: 5
Pregunta muy clínica. Por descontado que NO es una situación bien tolerada por la familia (1 falsa), y quien haya tenido la oportunidad de escucharlos durante unas prácticas, saben el sonido tan característicos que suponen (2 falsa también). El uso de procinéticos suele limitarse a los cuadros nauseosos o de estreñimiento como segundo escalón (4 falsa).
La respuesta 3 puede dar lugar a dudas. El tratamiento con escopolamina se usa para limitar las secreciones, que es la causa de los estertores pre mortem; mientras que la morfina se usa de forma general para aliviar la disnea de cualquier tipo. 


164. ¿Cuál de los siguientes es un marcador más fiable de malnutrición en el paciente mayor?
1. Pérdida de peso de 1 kg en el último mes.
2. Índice de masa corporal mayor que 24
3. Dificultad para tragar, masticar y/o falta de apetito.
4. Albúmina 4,5 gr/dl.
5. Mini Nutritional Assessment menor que 17.
RC: 5.
Pregunta sobre nutrición que puede responderse mediante "lógica MIR". La aplicación de escalas es un indicador de buena práctica clínica, de forma que la más "diferente" de las respuestas suele ser la correcta.
Si no conoces las escalas de nutrición (la must, la MNA) podemos usar la lógica. Pérdida de peso de 1 kg en un mes no suele ser preocupante, y a lo mejor esa persona se ha puesto a dieta (R1 falsa). Un IMC entre 20 y 24,99 se considera normal (R2 falsa). La albúmina de 4,5 gr/dL está dentro de parámetros de normalidad (entre 3 y 5 gr/dL) R4 es falsa.
Como en la pregunta anterior, la duda surge entre la 3 y la 5. Aquí quien suela manejar escalas de nutrición puede acabar confundiéndose en su aplicación. Una dificultad para tragar, masticar, etc. suele ser factor suficiente para indicar la observación nutrional de este paciente y hacer un seguimiento en tres meses. Sin embargo la MNA por debajo de 18 es indicativo de riesgo de malnutrición. Otra duda surge para quienes solemos usar la MNA-SF, como los médicos de familia, pero si recordamos bien la escala la puntuación máxima de la versióncorta es de 14, y preguntan por la versión larga.  


167: ¿Cuál de las siguientes circunstancias NO define a un paciente con pluripatología crónica?
1. Mujer de 66 años diagnosticada de HTA, enfermedad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía diabética.
2. Mujer de 75 años exfumadora, FEVI 75%, IMC 25, Creatinina 1,2; síndrome ansioso-depresivo. Pfeiffer 30 y Barthel 100.
3. Hombre de 82 años de edad diagnosticado de artrosis, con Barthel 40, HTA y dislipemia controladas farmacológicamente y enfermedad de Alzheimer.
4. Hombre de 55 años de edad exfumador, diagnosticado de arteriopatía periférica sintomática y colitis ulcerosa.
5. Hombre de 70 años de edad con enolismo, hipertensión portal e inmovilizado en domicilio desde hace 5 años por ACV.
RC: 2
Paciente pluripatológico es aquel con más de una enfermedad crónica que presenta síntomas continuos o frecuentes agudizaciones y hospitalizaciones. Su autonomía se encuentra disminuida, pudiendo llegar a presentar deterioro funcional y una frecuente fragilidad psico-social, por todo lo cual le hace precisar de tratamientos complejos (Fuente: PAI paciente crónico Junta de Andalucía).
De todos los pacientes incluidos en la lista, la única que no presenta enfermedades que puedan requerir ingresos, y con la autonomía perfecta, es la número 2. Tiene 75 años, pero no fuma, su ventrículo tiene una buena fracción de eyección, está en normopeso, tiene una leve insuficiencia renal, no tiene demencia (test Pfeiffer al máximo) y tiene una autonomía estupenda (de 100). Ojalá estuviera yo así con su edad, si es que llego.

168. Hombre de 84 años afecto de insuficiencia respiratoria grave secundaria a lingangitis carcinomatosa asociada a cáncer gástrico. Un compañero de su servicio ha iniciado ese mismo día tratamiento con morfina oral 10 mg/4 horas. El paciente está inquieto, a 34 respiraciones por minuto, la saturación de O2 es de 80% con una FiO2 de 28%. ¿Cuál debe ser su actitud?
1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la insuficiencia respiratoria.
2. Aumentar la dosis hasta 20 mg/4h según evolución.
3. Aumentar el flujo de oxígeno a 35%.
4. Cambiar el tratamiento de morfina por escopolamina.
5. Añadir al tratamiento risperidona.
RC: 2
Pregunta muy clínica, que no sé si será impugnable. La respuesta más correcta, que es aplicar corticoides para tratar el empeoramiento de la linfangitis, no está incluida. También, un poco por práctica clínica, yo iniciaría sedación en este paciente con bomba de perfusión de morfina y midazolam. Sin embargo debemos elegir una de las siguientes.
De todas las respuestas posibles, la más correcta es la 2. El tratamiento es "correcto", se debe eliminar la dificultad respiratoria mediante morfina, con lo cual no deberíamos retirarlo, sino más bien aumentarlo (1 incorrecta, 2 correcta). La 3 aunque pueda parecer lógico en un paciente con saturación del 80%, al ser secundaria esa saturación a la ocupación entraalveolar que ocasiona la linfangitis carcinomatosa, no va a mejorar con el aumento de flujo. La escopolamina es para estertores húmedos (4 incorrecta). La risperidona se puede usar para la agitación, pero teniendo en cuenta que la causa inicial de la agitación es la sensación disneica, la 5 no sería correcta y lo más correcto sería duplicar la dosis de morfina.

170. Una mujer de 90 años demenciada, incontinente e inmovilizada por hemiparesia presenta una úlcera sacra de grado III. En la exploración vemos que está en la cama sobre una almohadilla húmeda y con una sonda de alimentación que está bien colocada. Está afebril y tiene un pulso y una tensión arterial normales. Tiene una úlcera sacra de 4x4 cm que se extiende hacia la fascia con exudado verde y piel normal que rodea la úlcera. ¿Cuál es la primera prioridad en los cuidados de esta paciente?
1. Empezar tratamiento con antibióticos.
2. Cultivar el exudado del decúbito.
3. Aplicar vendajes semihúmedos de solución salina tres veces al día.
4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos horas.
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
RC: 2
Pregunta "o todo o nada" del MIR. Preguntan cuál es la primera prioridad de este paciente.
Dentro de las respuestas la más incorrecta es la 3, puesto que los vendajes semihúmedos maceran este tipo de heridas. El resto son correctas, y recomiendo revisar el Proceso Asistencial Integrado de Paliativos de vuestra comunidad autónoma para aprender un poco más de este tipo de pacientes.
Si nos fijamos, aunque tengamos una escara grado III (porque llega a fascia), no presentamos ningún tipo de complicaciones. El paciente está AFEBRIL, el pulso y la ta son normales y la piel que rodea a la úlcera es normal. En estos casos lo PRIMERO que recomiendan todas las guías es cultivar ese exudado, y luego iniciar tratamiento con antibioterapia específica. RC = 2.
Por descontando que para el tratamiento de las úlceras sacras es necesario aplicar cambios posturales y sondaje urinario, pero esas medidas, al igual que el inicio de la antibioterapia empírica, son secundarias a tratar la causa principal, que es averiguar qué provoca el exudado verdoso.

¡ Pasad una buena semana!

lunes, 3 de febrero de 2014

Respuestas de Anatomía (MIR 2014)


Un año más volvemos a la carga con las preguntas de Anatomía, dentro de la iniciativa MIR 2.0. Este año han sido tres en total y bastante específicas. Dejo los comentarios que justifican las respuestas. 



Pregunta 50 (Versión 7): La placenta es un derivado de:
1) La zona pelúcida
2) El trofoblasto
3) El ectodermo
4) El mesodermo
5) La línea primitiva

RC: 2. Pregunta impugnable.
Como suele pasar con las preguntas de embriología, no se puede ser tan determinista con las respuestas. La evolución de cada una de las partes del embrión  tiene una línea germinal principal que los define, aunque luego suele haber estructuras que se combinan para formar ciertas estructuras.
La placenta primitiva se forma durante la segunda semana. La placenta surge principalmente del trofoblasto (Respuesta Correcta 2), pero las Vellosidades coriónicas secundarias, parte de la placenta primitiva, surgen a expensas del mesodermo extraembrionario (Respuesta 4 dudosa). Posteriormente esas vellosidades coriónicas acabarán formando el cordón umbilical.  
Veremos qué opinan los responsables de la pregunta.

Pregunta 57 (Versión 7): ¿De qué raíz depende sensitivamente la inervación sensitiva del primer dedo del pie?
1)      L3
2)      L4
3)      L5
4)      S1
5)      L2

RC: 3 L5

Clásica pregunta “todo o nada”. O te acuerdas de que es L5 por haberlo revisado, o haces un descarte al 50% entre las dos opciones más probables en el pie, que son L5 y S1.
En cualquier caso, para aquellos opositores más avanzados en la práctica clínica, en la clínica cuando pensamos en S1 pensamos en incontinencia, aparato genitourinario o similar, mientras que las raíces lumbares suelen ser más de aparato osteomuscular, y a nivel distal la más distal de toda es L5.




Pregunta 60 Versión 7: Señale cuál de las siguientes afirmaciones sobre el músculo liso vascular es FALSA
1)      Su principal función es mantener el tono de los vasos
2)      Se contrae por un aumento en la concentración intracelular de calcio
3)      Su contracción está controlada por la unión del calcio a la Troponina
4)      Su tono está controlado por el sistema nervioso autónomo
5)      El endotelio modula el tono del músculo liso vascular.

RC: 1. Pregunta posiblemente impugnable.
Pregunta muy, muy específica, y que depende en gran parte de la orientación que quieran darle los examinadores. Vamos a justificar cada una de las posibilidades.
1)      Considero FALSA esta respuesta  desde el punto de vista anatomopatológico. Esta respuesta nos menciona una “FUNCIÓN PRINCIPAL”, y las últimas tendencias consideran la principal función de la musculatura lisa las referidas a sus capacidades como órgano en las actividades inmunológicas y en las referidas a coagulación y cicatrización. Aunque tenga función de estructura, no se considera hoy en día como la función principal si consideramos la estructura como órgano.
2)      Correcta. Recordad las clases de Fisiología de primero de carrera.
3)      En el músculo cardíaco el calcio se une a la Troponina C y mediante interacciones moleculares se produce la contracción de las estructuras y su posterior cambio de conformación para producir la contracción cardíaca. Sin embargo, “No todo músculo liso vascular es cardíaco”, con lo cual desde el punto de vista cardiológico esta respuesta puede ser  “correcta”, pero es incorrecta desde el punto de vista anatomopatológico.  Recordemos que en la musculatura lisa vascular no cardiaca es la calmodulina quien activa la contracción del músculo mediante la unión la fosforilación de la miosina acaba ocasionando la contracción, de ahí que usemos los antagonistas del calcio como hipotensores. 
4)      Correcta, el enunciado aparece tal cual dentro de las características del músculo liso vascular.
5)      Correcta, el endotelio participa de forma activa en la fisiología y fisiopatología del músculo liso vascular.

A título personal, en una pregunta tan específica probablemente la hubiera dejado en blanco.

Ahora a descansar. ¡Suerte a los opositores!



miércoles, 1 de enero de 2014

"Pequeñas cajas"

Hace sólo unos días comentaba en una entrada acerca de la estabilidad. Pocas veces en la vida nos encontramos en una situación de estabilidad en la que digamos el tópico "Virgencita que me quede como estoy".

En realidad, la entrada es más aparente que real. La fugacidad es algo inherente a la vida, y por descontado que hay muchos aspectos en la vida que mejorar.

Si no, se corre el riesgo de caer en tópicos como el de la siguiente canción. Hay que aprender a convivir con la incertidumbre.

 Feliz año nuevo.



jueves, 26 de diciembre de 2013

¿Y ahora qué?

Nuevamente me quedo con esta foto del pensador de Rodin. Debo admitir que este año ha sido un año bastante "raro", aunque "raro" de "diferente".

Diferente por la temida sensación del R4, ese momento en que eres ya un adjunto para todo, salvo sobre el papel.  Y creedme, que no es lo mismo estar en una consulta de urgencias en una guardia a tener que estar durante una(s) semana(s) pasando solo y asumiendo toda la responsabilidad que conlleva tener un cupo de pacientes.

También me ha dado tiempo entre medias a salvar alguna vida (paradas que revierten) y a ver los extremos del ser humano, tanto de mezquindad como de abnegación. Empiezo a entender por qué los médicos de familia somos los especialistas en personas, como dicen los jefes.

Pero no todo en la vida es trabajo. Me he dado cuenta de una pequeña máxima que comentaban gente más inteligente que yo y a quien me gustaría emular en algún momento de mi vida: "Hay que mirar con perspectiva". Las batallas deben ser entendidas dentro de la guerra, y no hay que asignarles más importancia de la que merecen.

Porque la vida es un aprendizaje continuo, y a veces descubres detalles que no se te habían ocurrido en un momento dado (benditos cursos de "entrevista clínica"), o que no habías observado por estar pendiente del árbol dejando de lado el bosque.

Y es que, como le suelo decir a mis pacientes en consulta: "No hay ninguna prisa". De verdad, pensadlo. "No hay prisa".


lunes, 28 de octubre de 2013

Normativa de citación tipo Vancouver para material electrónico

Como sabéis, la normativa de citación tipo Vancouver es quizás la forma de citación más frecuentemente usada en ciencias de la salud. Sin embargo, poca gente usa estas normas para la citación de páginas web  material electrónico. En la era en la que estamos, creo que merece la pena, como mínimo, concerlas.

Material electrónico

(35) CD-ROM
Autor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Editorial; año.
Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica [CD-ROM]. 13ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2003.
(36) Artículo de revista en Internet
Autor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [revista en Internet] año [fecha de consulta]; volumen (número): [Extensión/páginas]. Dirección electrónica.
Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet] 2003 septiembre-diciembre. [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html
(37) Monografía en Internet
Autor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [monografía en Internet]. Edición. Lugar de publicación: Editor; año [fecha de consulta]. Dirección electrónica.
Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Dermatología Pediátrica. [monografía en Internet]. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2003 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm
Zaetta JM, Mohler ER, Baum R. Indications for percutaneous interventional procedures in the patient with claudication. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
(38) Sede Web o Página principal de inicio de un sitio Web
Autor/es. Título [sede Web]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización; fecha de acceso]. Dirección electrónica.
Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [sede Web]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de enero de 2006; acceso 12 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.fisterra.com
(39) Parte de una página de un sitio o sede Web
Título de la página [sede Web]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de publicación [fecha de actualización/revisión; fecha de acceso]. Título de la sección [número de páginas o pantallas]. Dirección electrónica.
Medicina Interna de Galicia [sede Web]. Lugo: Sociedad Gallega de Medicina Interna; 2005 [acceso 19 de diciembre de 2005]. De Pablo Casas M, Pena Río JL. Guía para la prevención de complicaciones infecciosas relacionadas con catéteres intravenosos. Disponible en: http://www.meiga.info/guias/cateteres.asp.
American Medical Association [sede Web]. Chicago: The Association; c1995-2002 [actualizado 5 de diciembre de 2005; acceso 19 de diciembre de 2005]. AMA Office of Group Practice Liaison; [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html.
(40) Base de datos en Internet
Institución/Autor. Título [base de datos en Internet]. Lugar de publicación: Editor; Fecha de creación, [fecha de actualización; fecha de consulta]. Dirección electrónica.
Cuiden [base de datos en Internet]. Granada: Fundación Index [actualizada en abril 2004; acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.doc6.es/index/
PubMed [base de datos en Internet]. Bethesda: National Library of Medicine; 1966- [fecha de acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
(41) Parte de una base de datos en Internet
MeSH Browser [base de datos en Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2002 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Meta-analysis; unique ID D015201 [aproximadamente 3 pantallas]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Ficheros actualizados semanalmente.
The Cochrane Database, Issue 3, 2004. [base de datos en Internet]. Oxford: Update Software Ltd; 1998- [fecha de consulta 17 de agosto de 2005]. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Guyatt G, Krolicki N, Griffith L, Shea B, Tugwell P, Wells G. Etidronate for treating and preventing postmenopausal osteoporosis (Cochrane Review) [aproximadamente 2 pantallas]. Disponible en: http://www.update-software.com/cochrane/.

viernes, 13 de septiembre de 2013

La incómoda bolsa de basura



Una vez, cuando iba hacia el trabajo algo más tarde de lo habitual, me crucé con un hombre que hurgaba en un cubo de basura.

No tenía "mala pinta", es decir, no parecía el tipo de persona que uno estaría acostumbrado a ver en estas lides, con ropas de mendigo semidesgarradas, zapatos gastados y pelo grasiento. Era un hombre normal, con ropa normal y aceptablemente conjuntada. Un tipo corriente.

Tras cruzarme con él, extrajo una bolsa de basura azul, la depositó en el banco al lado del cubo de basura y se marchó de allí llevándose el cubo y dejando la bolsa de basura en medio de la calle.

Al volver del trabajo la calle estaba atestada de gente, pero la bolsa seguía allí. Nadie la había retirado del banco. De hecho, un par de "abueletes" se habían sentado a descansar en la otra parte del banco, haciendo caso omiso de la bolsa de basura. Tampoco la habían movido cuando fui al gimnasio esa misma tarde, aunque a la mañana siguiente, una vez que hubo pasado el camión que recogía la basura, ya había desaparecido.

Días más tarde volví a ver al hombre recogiendo el cubo de basura. Fijándome mejor me di cuenta de que en la parte de delante estaba escrito el nombre de una comunidad de vecinos. Desde entonces más de una vez me he encontrado una bolsa de basura en ese banco, y siempre supongo que ha sido el mismo tipo quien la ha dejado ahí.

Creo que no es demasiado difícil suponer que esa bolsa la dejan en el cubo en un plazo comprendido entre que pasan los camiones de basuras y acude el responsable a recogerlo. En una zona donde no abundan los contenedores, es probable que deje la bolsa en ese sitio por comodidad. Aquí me planteo dos posibilidades:

a) La bolsa de basura la deja alguien que "pasaba por ahí" y no tenía mejor sitio donde dejarla.

b) La bolsa de basura la deja un vecino de esa comunidad que sale muy temprano a trabajar y que no le apetece salir por la noche a dejar la basura.

En cualquier caso, aquí no se ve al responsable, tan sólo el resultado del tipo que no se trae el carro de basura con la bolsa que no debería estar ahí. Ahora me planteo una pequeña duda: ¿Debería llevarse el tipo el carro de basura con una bolsa, que no está clara que sea responsabilidad suya, o debería dejarla en medio de la calle como ha venido haciendo siempre?

La respuesta no es sencilla, porque las dos opciones son igualmente válidas y habrá quien responda "es más importante la salubridad de la calle y debería meter en la comunidad el cubo con la bolsa que no es suya", mientras que otros opinarán "no es responsabilidad suya y seguro que si se guarda el cubo de basura la gente empezará a llenar el cubo de basura por las mañanas y entonces lo tendría que devolver lleno a la comunidad de vecinos".

Seguro que los compañeros relacionados con la profesión sanitaria han extrapolado la situación a algunos hallazgos casuales durante la exploración que se obvian. En un principio se me viene a la cabeza el cirujano que ve la placa de tórax con una bronquiectasia en una persona mayor, el especialista que tras descartar patología de su ámbito devuelve al paciente a urgencias, el clásico politraumatizado tras un accidente de tráfico con enfermedad crónica que acaba ingresado en la última especialidad que se les ocurre y cien mil millones de ejemplos que me dejarían para un par de entradas.

Los médicos de familia, al igual que otras especialidades como pediatría e interna, solemos hacer un abordaje integral al paciente. Pero también a veces se nos pasan las cosas porque nuestros propios algoritmos diferenciales llegan hasta cierto punto y si no se deja en el informe el hallazgo al final acaba pasando desaparecibido. En demasiadas ocasiones  dependemos de la suerte para el devenir de los acontecimientos. Get lucky!

jueves, 8 de agosto de 2013

Verano

Aunque es pleno verano, algunos nos quedamos trabajando. Más que nunca, si cabe.

Al menos pronto llegan las vacaciones y las tardes son ideales para pasear.

Calor...